身份证号

健康状况

幼儿是否有

先天性心脏病（ ） 高烧惊厥（ ）脱臼史（ ）骨折史（ ）癫痫 (   )

食物过敏（ ）药物过敏（ ）哮喘（ ）其他 ( )

家庭住址

联系电话

幼儿户籍 所在地

市 区 街道 居委会

监护人情况

关系

姓名

户籍所在地

工作单位

联系电话

身份证号

职工第 三代

监护人签名

填报时间

幼儿园审核材料情况（ 以下由幼儿园填写）

材料清单

A.真实材料

B.缺材料

C.虚假材料

1.在编职工校园卡

2.户 口本或其它有效身份证明

3.幼儿出生证明

幼儿园审核意见

（公章） 年 月 日